[syan]

Αρχική Δημοσίευση από syan

Τα στραβά μάτια τα κάνουν όλοι οι εκτός αεροσκάφους. Το ανθρώπινο λάθος είναι καθαρά του πληρώματος!

Αρχική Δημοσίευση από Arkas

Και το τελικό πόρισμα για τα αίτια του αεροπορικού ατυχήματος.

Τα ενεργά αίτια ήταν :

• Μη αναγνώριση ότι ο επιλογέας τρόπου λειτουργίας του συστήματος συμπίεσης του α/φ ήταν στην θέση ΜΑΝ (χειροκίνητο) κατά την εκτέλεση της Προ Πτήσης Διαδικασίας, του Προ Εκκίνησης και του Μετά την Απογείωση καταλόγου ελέγχου.
• Αδυναμία αναγνώρισης των προειδοποιήσεων και της ερμηνείας των αιτιών ενεργοποίησης αυτών (Προειδοποιητική Σειρήνα Ύψους Θαλάμου, Ένδειξη Πτώσης Μασκών Οξυγόνου Επιβατών, Κύριος Προειδοποιητικός Σηματοδότης) και συνέχιση της ανόδου.
• Αδυναμία χειρισμού του α/φ από το ΠΘΔ λόγω υποξίας, με αποτέλεσμα την συνέχιση της πτήσης δια του υπολογιστή και του αυτόματου πιλότου, την εξάντληση του καυσίμου και την κράτηση των κινητήρων και την πρόσκρουση του α/φ στο έδαφος.

Τα λανθάνοντα αίτια ήταν :

• Ελλείψεις της εταιρίας στην οργάνωση, διαχείριση ποιότητας (quality management) και στην νοοτροπία της ασφάλειας πτήσεων (safety culture).
• Διαχρονική αδυναμία της Ρυθμιστικής Αρχής για την εκτέλεση των υποχρεώσεων της, στην επίβλεψη της ασφάλειας πτήσεων.
• Ανεπαρκής Αξιοποίηση του Δυναμικού και των Διαθεσίμων Μέσων υπό του Πληρώματος (Crew Resource Management).
• Αναποτελεσματικότητα των μέτρων που ελήφθησαν από την κατασκευάστρια εταιρία εξαιτίας προγενέστερων συμβάντων σχετικών με την συμπίεση στο συγκεκριμένο τύπο α/φ.

Η ΕΔΑΑΠ περαιτέρω συμπέρανε, ότι οι ακόλουθοι παράγοντες δυνατόν να συνέβαλαν στο ατύχημα: Παράλειψη επανατοποθέτησης του επιλογέα τρόπου συμπίεσης του θαλάμου στην θέση AUTO μετά από μη προγραμματισμένη συντήρηση του α/φ, έλλειψη συγκεκριμένων διαδικασιών ΠΘΕ (σε διεθνές επίπεδο) για την αντιμετώπιση της περίπτωσης απώλειας συμπίεσης του α/φ και συνέχιση της ανόδου παρά την πτώση των μασκών οξυγόνου επιβατών και αναποτελεσματικότητα των διεθνών αεροπορικών αρχών για επιβολή της εφαρμογής των σχεδίων λήψης διορθωτικών μέτρων μετά από σχετικές αξιολογήσεις.


Στη συνέχεια το πόρισμα, επισημαίνει έναν αριθμό πρόσθετων ευρημάτων όσο αφορά στην ασφάλεια πτήσεων σχετικών με: Διαδικασίες Συντήρησης, Εκπαίδευση Χειριστών, Διαδικασίες Κανονικές και Ανάγκης,....

Αρχική Δημοσίευση από kostaspro

εσείς πειστήκατε από το πόρισμα ;;;;

Βεβαίως, τα ίδια πράγματα λέει και το πόρισμα με αυτά που αναφέρθηκα....